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考历代医书,论治咳嗽、哮喘,有专著,有案例,理论可谓完善,治法可谓丰富,但很少见到用活血化瘀法。

活血化瘀法治咳嗽、哮喘,主要是受到现代医学研究的启发。咳嗽是机体排除呼吸道异物的保护性反应,由于异物(如粘液栓、稠痰等)存在于支气管中,即能招致肺循环阻力、流量的改变。而且,从慢性支气管炎的病理研究发现,由于支气管的炎症扩散,并发支气管周围炎、小叶性肺炎,进而累及肺动脉分支后,很易引起这些血管的炎症,包括内膜炎及外膜炎等,前者可进一步形成血栓及机化,从而造成血管壁的增厚和管腔的狭窄[慢性支气管炎防治研究资料选编(第二辑),上海人民出版社,1973]。

又据病理学认为:凡是能够引起吸气分布严重不均的原因,如慢性支气管炎、细支气管炎、粘液栓阻塞等,都能招致呼吸功能代偿不全和肺循环阻力、流量的改变,而影响到心脏功能。(武汉医学院,病理学教材,147)有人研究报道:慢性支气管炎、肺气肿、肺心病可有血液粘度改变,病人血液的流变性可有不同程度的变浓、粘、聚,而活血化瘀可改善血液粘度。[104例慢性支气管炎患者的血液流变学观察及其活血化瘀治疗后的变化,新医学.1978,(9):571l。

另外,咳嗽、哮喘都可使支气管处于痉挛状态。支气管痉挛,则分布于支气管壁的小动脉也必然随之出现痉挛状态,而使血行不利。综上所述,由于各种原因引起的咳嗽、哮喘,都不同程度地影响着血管壁,并因血液流变学的变化而致血行不利。由此想到:血液本是维持机体健康进行新陈代谢的重要物质基础,一旦血行不利,则机体失其濡养,更易遭受外邪,形成俗谚所谓重复伤风,从而诱发咳嗽或哮喘,以至于难以治愈,故有医家治咳嗽,就把眉头皱之说。若不解决血行不利这个根本矛盾,其他矛盾也不能完全解决。所谓见咳休止咳,其真谛恐怕也在于此。

咳嗽、哮喘与肺有密切关系,已为众所周知,但古人又论述:心脉上贯于肺,心主一身之血,肺朝百脉,宗气贯心脉而司呼吸,说明宗气集贯心脉的心气和司呼吸的肺气于一身,心肺同居上焦,同为宗气所推动。可见血液循环的正常与否直接受心肺影响,又影响于心肺。其他论咳喘,涉及于血的,如《素问咳论》有肺咳之状,咳而喘息有音,甚则唾血。《金匮要略》谓肺痈,咳唾脓血;又说风伤皮毛,热伤血脉热之所过,血为之瘀滞,蓄结痈脓。《外台秘要》第九卷谓咳嗽脓血者,损肺伤心故也,咳嗽极甚,伤血动气,俱乘于肺,故咳嗽而有脓血也。但在治疗中并没有用血分药。至于《千金要方》苇茎汤中有桃仁,是取其清血分之热以治肺痈。

金元时代的朱丹溪在《丹溪心法》中提出肺胀而嗽,或左或右不得眠,此痰挟瘀血碍气而病,宜养以流动乎气,降火疏肝以清痰,四物汤加桃仁、诃子明代李梃的《医学入门》和张璐的《张氏医通》俱提到瘀血咳。前者用四物汤去川芎,加大黄、苏木;后者则谓宜用犀角地黄汤加童便、桃仁、大黄攻散之。所有这些,当然是从辨证中获得的认识,但其所谓瘀血咳仅仅是指引起咳嗽的多种原因中的一种,绝不等同于现代医学所指咳嗽、哮喘与血液病理变化的密切关系。

至于《神农本草经》当归条下的主咳逆上气的机理,终未见有阐述。由于当归活血,其补血的作用为精研本草者所周知,但对于其主咳逆上气的机制,则知之甚少。如唐代《甄权药性本草》、宋代《大明诸家本草》、元代《汤液本草》和明代《本草纲目》等,在论当归时都避而不谈主咳逆上气的药理作用。《本草经疏》虽然说当归为活血补血之要药http://www.wmhy8.com/成都中医哮喘病医院,故主咳逆上气也,这仅仅是知其然,而不知其所以然。《本草图经》论当归有气逆而见咳逆上气者,则当用此以和血,血和而气则降矣之说,较之《本草经疏》似胜一筹,然而,仍然囿于咳逆上气属于肺气不降的观点,对于当归主咳逆上气作用于血分的药理,只好用血和则气降一语为之解释。至于《神农本草经百种录》对之解释为润肺气,则离题更远。《太平惠民和剂局方》治下虚上盛挟痰的咳嗽喘促之苏子降气汤中也用了当归,该方并非用以治瘀血咳,却用了具有活血补血作用的药物,这就说明中医学早就揣测到肺部疾患与血行通畅与否的关系。《素问痹论》说:心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。则更直接道出了脉不通是导致上气而喘的原因。不过,所谓脉不通只是部分的不通或通而不畅,与《灵枢经脉》篇手少阴气绝,则脉不通的概念有本质上的不同。

临床所见这些病人往往有瘀血见证,如舌下青紫,面色紫暗,尤其是咳嗽、哮喘已久的痼疾之人,还可见到脉来艰涩、胸闷胀痛等。即使未出现明显血瘀征象的病人,处方中加入活血药,也往往收到很好的疗效。所以,对咳嗽、哮喘患者,用活血化瘀法治疗,既可缓解支气管的痉挛、改变血液粘度、改善血流量、保证血行通畅,又可促使炎症的吸收和消散。因此,不妨大胆地说,活血化瘀法是治疗咳嗽、哮喘的根本方法。在这基础上,随其所兼有的其他各种因素,予以分别兼顾之可也。

例1.赵某,女,39岁。

咳嗽近1月,咳声重浊,咯痰腥臭且多,神疲乏力,咳甚时更觉气短,尿不自禁,痛苦不堪,无以坚持工作。前医用化痰、宣肺之法,未效;转而用支持疗法,也未见效。就诊时见其虽咳嗽不止,气短尿遗,但痰黄稠,断定正气虽虚,却有邪恋于肺,单用宣肺止嗽诸药固不济事,滥用扶正之法也非所宜。予以活血解痉为主,宣肺化痰次之。处方:前胡9克,当归9克,葛根15克,干枇杷叶(包煎)15克,旋覆花(包煎)9克,细辛3克,丹参15克。

服药4剂后,咳嗽即止。

例2.沈某,男,12岁。

哮喘十余年,至今反复发作,以春秋发作为重。平素经常鼻塞,食欲不佳,易息感冒,刻下需经常服用或喷雾激素,哮喘方可缓解。苔薄,脉细数。处方:紫丹参15克,失笑散(包煎)9克,葛根9克,左秦艽9克,干地龙3克,原红花6克,蒲公英15克,干枇杷叶(包煎)15克,乌梅炭9克。

服上方后,哮喘缓解。

以上2例患者,均用了活血化瘀药物,如丹参、当归、红花、失笑散、地龙等;用葛根者,取其在《金匮要略》中用来治刚痉之意,可知其有解痉之效,借以解除支气管的痉挛;用左秦艽,是据《本草从新》治通身挛急之说,自然也可用于支气管的挛急;枇杷叶可降肺胃之气;乌梅炭据近代研究,有抗过敏作用。

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